Intake & Informed Consent

접수 및 사전동의서 — 인지 훈련 서비스Cognitive Training Services
Boston Neuromind LLC · 866 Washington St, Canton, MA 02021 · bostonneuromind.com
이 양식을 작성하고 서명한 뒤 제출하시면 접수가 완료됩니다. 소요 시간은 약 5분입니다. 표시된 항목은 필수입니다.Complete and sign this form to finish your intake. It takes about 5 minutes. Marked fields are required.

1. 참여자 정보Participant Information

2. 미성년자 / 대리인Minor / Representative

참여자가 18세 미만이거나 법적 대리인이 대신 작성하는 경우에만 아래를 작성하십시오.Complete this section only if the participant is under 18 or a legal representative is signing.

3. 건강 관련 이력Relevant Health History

훈련 계획을 안전하게 세우기 위한 참고 정보이며, 진단 목적으로 수집하지 않습니다.This helps us plan safely. It is not collected for diagnostic purposes.

4. 동의 내용Consent

1서비스의 성격Nature of Services

Boston Neuromind(“BNM”)는 뉴로피드백·HRV·컴퓨터 기반 인지 훈련과 셀프체크 도구를 제공하는 교육·훈련 서비스입니다. 제공자는 뉴로피드백 국제자격(BCN)과 교육공학 박사 학위 보유자이며, 매사추세츠주 면허 의사·심리학자가 아닙니다. 본 서비스는 의료 행위, 심리치료, 또는 질환의 진단·치료가 아닙니다. 사용되는 절차와 프로그램은 FDA의 평가를 받지 않았습니다.

Boston Neuromind (“BNM”) provides educational cognitive-training services (neurofeedback, HRV, computerized training, self-check tools). The provider holds Board Certification in Neurofeedback (BCN) and a doctorate in educational technology, and is not a licensed physician or psychologist in Massachusetts. Services are not medical care, psychotherapy, or the diagnosis or treatment of any condition. The procedures and programs used have not been evaluated by the FDA.

2훈련 방식How Training Works

뉴로피드백은 두피에 부착한 센서로 뇌파를 측정해 소리·화면으로 즉시 정보를 되돌려 주는 바이오피드백의 한 형태입니다. 센서는 측정만 하며 신체에 아무것도 주입하지 않습니다.

Neurofeedback is a form of biofeedback: sensors on the scalp measure brainwave activity and return that information as sound or visuals in real time. Sensors only measure; nothing enters the body.

3결과 무보장No Guarantee of Results

연구와 임상 경험상 많은 사람이 훈련에서 도움을 받지만, 개인별 개선은 보장되지 않으며 참여도와 꾸준함에 일부 좌우됩니다. 개선이 있더라도 훈련 중단 후 일부 약해질 수 있습니다.

Research and clinical experience report progress for many clients, but improvement in any individual case is not guaranteed and depends in part on participation and consistency. Gains may fade after training stops.

4변화 보고 · 진행 검토Reporting Changes & Progress Review

훈련은 비침습적이며 일시적 피로·가벼운 두통·과민함·수면 변화가 드물게 보고됩니다. 훈련 후, 특히 마지막 세션 후 1~5일 사이에 느낀 변화는 다음 방문 전에 알려 주십시오. 10~15세션 후 진행 상황을 함께 검토합니다.

Training is non-invasive; temporary fatigue, mild headache, irritability, or sleep changes are occasionally reported. Please report changes you notice — especially in the 1–5 days after a session — before your next visit. We review progress together after 10–15 sessions.

5약물 관련 안내Medications

훈련으로 생기는 변화가 약물에 대한 반응에 영향을 줄 수 있습니다. 약물의 중단이나 변경은 반드시 처방 의사와 상의해 결정하십시오. BNM은 약을 처방·조정하지 않습니다.

Changes achieved through training may affect your response to medication. Never stop or change any medication except in consultation with your prescribing physician. BNM does not prescribe or adjust medication.

6전문가 의뢰 · 응급 아님Referral · Not Emergency Care

진단이 필요한 상태가 의심되면 이를 논의하고 면허 의사·심리학자 상담을 권유하며 기록으로 남깁니다. BNM은 응급·위기 서비스가 아닙니다 — 위기 시 988, 응급 시 911.

If a condition requiring diagnosis is suspected, we will discuss it, recommend a licensed physician or psychologist, and document it. BNM is not an emergency or crisis service — call 988 in a crisis, or 911 for emergencies.

7요금 · 취소 · 환불Fees, Cancellation & Refunds

요금과 취소·환불 정책은 접수 시 별도로 안내되며 서면으로 확인합니다. 본 서비스는 건강보험에 청구되지 않습니다.

Fees and cancellation/refund policies are provided and confirmed in writing at intake. Services are not billed to health insurance.

8책임 범위Limitation of Claims

본인은 위 내용을 이해하고 자발적으로 참여하며, 기대한 개선이 이루어지지 않았거나 증상이 일시적으로 달라졌다고 느끼는 점에 대해 BNM에 손해배상을 청구하지 않기로 합니다. 이는 고의 또는 중대한 과실에 따른 책임까지 면제하지 않습니다.

I understand the above, participate voluntarily, and agree not to bring a claim for damages against BNM based on a perceived failure to improve or a perceived temporary change in symptoms. This does not waive liability for willful misconduct or gross negligence.

9개인정보 · 자발적 참여 · 미성년자Privacy · Voluntary Participation · Minors

기록은 매사추세츠 201 CMR 17.00에 부합하는 서면 정보보안 프로그램(WISP)에 따라 보호되며 판매되지 않습니다. 참여는 자발적이고 언제든 중단할 수 있습니다. 18세 미만은 부모/법정후견인의 서명이 필요하며, 미성년자 본인의 의사도 확인합니다.

Records are protected under a Written Information Security Program consistent with Massachusetts 201 CMR 17.00 and are never sold. Participation is voluntary and may stop at any time. Clients under 18 require a parent/guardian signature; the minor's own assent is also sought.

5. 서명Signature

마우스 또는 손가락으로 서명Sign with mouse or finger